Requisitos del retenedor

• Soporte: el tope impide que la prótesis se desplace hacia los tejidos, distribuyendo las fuerzas oclusales y protegiendo las estructuras.
• Retención: oponerse al desplazamiento de la prótesis en sentido oclusal por debajo de la línea guía. Si el valor de la retención es corto, es mejor colocar la punta retentiva cerca de la línea guía. Si el diente pilar es muy convexo, también se coloca cerca de la línea guía. En el paralelizador se elige la mínima cantidad de retención.
• Flexibilidad: el brazo retentivo del gancho debe ir adelgazándose para que sea más flexible.
• Estabilidad: para conseguir la resistencia al desplazamiento horizontal se utilizan elementos rígidos.
• Reciprocidad: la fuerza ejercida sobre el diente pilar por el brazo retentivo del retenedor debe ser neutralizada por una fuerza igual y opuesta.
• Circunvalación: el retenedor debe cubrir 270º del diente pilar para evitar que el diente se mueva fuera del retenedor y viceversa.
• Pasividad: todos los elementos del retenedor deben permanecer inactivos y no deben ejercer ninguna fuerza sobre el diente pilar; si no, con el tiempo se llegará a la movilidad del diente.

Factores que influyen en la flexibilidad

• Diámetro del brazo retentivo: cuanto más delgado, más flexible.
• Longitud del brazo: cuanto más largo, más elástico.
• Adelgazamiento del brazo: debe ir adelgazándose en el extremo.

Diseño

Consiste en determinar la forma y los detalles estructurales de una PPR diseñada en los modelos de estudio antes de realizar cualquier procedimiento. Debe tener en cuenta el soporte, la retención y la estabilidad.

Línea de fulcro

Es la línea imaginaria que une los apoyos oclusales de los pilares posteriores que dan la mayor retención.

Determinación de los apoyos oclusales

Hay que tener en cuenta la clase de edentación:

• Clase 1: los apoyos oclusales van por mesial de los dientes pilares.
• Clase 2: en la fosa mesial del diente pilar del extremo libre y otro en la pieza diagonalmente opuesta de la otra hemiarcada.
• Clase 3: apoyo oclusal en cada diente pilar de la brecha.
• Clase 4: por mesial de los dientes vecinos a la brecha, determinando un polígono entre todos los apoyos.

Secuencia de diseño

Debe ser lo más simple posible:

1. Determinación de los apoyos oclusales mediante la línea de fulcro, que dependerá de la clase.
2. Diseño de los retenedores, que dependerá de la línea guía después de paralelizar.
3. Diseño de la base y/o conectores, dependiendo del número y tipo de las piezas artificiales y de los detalles estéticos.

Estudio de fuerzas y cargas

La superficie de los molares: el alveolo se cierra, el maxilar se retrae y se estrecha; por ello hay que conseguir estabilidad, siendo menor la de las piezas artificiales que la de las naturales.

• Presión de los dientes: el paciente no utiliza toda la fuerza muscular.
• Carga sobre la mucosa: determinar la presión que se ejerce sobre la cresta y el resto de estructuras.

La fórmula de la estabilidad es: brazo de carga × carga = brazo de fuerza × fuerza. La prótesis se considera como una palanca con su punto de apoyo, cargas y fuerzas alrededor del eje de rotación. Para ello debemos:

1. Determinar los puntos de apoyo, que dependen del tipo de edentación del paciente.
2. Calcular las cargas: todos los dientes artificiales colocados en la base y la fuerza forman la carga y la longitud de la superficie masticatoria.
3. Calcular las fuerzas que se oponen a las cargas, conociendo la longitud del brazo de fuerza y buscando el punto más perpendicular a la línea de rotación.

Líneas de referencia

• Línea media: corta el paladar longitudinalmente en dos partes simétricas.
• Línea B (eje/crestal): desde el 1PM hasta el 2M, por la mitad de la superficie masticatoria.
• Líneas del paladar: paralelas a la línea crestal; se utilizan para dibujar la base de la PPR.
• Línea de rotación/fulcro (R): línea de unión entre el punto de apoyo derecho y el izquierdo; pueden balancear la prótesis. Existen tantas líneas de rotación como zonas edéntulas.
• Línea de carga bruta (D): perpendicular a la línea de rotación hasta el punto más extremo de la carga.
• Línea de carga neta (L): se utiliza cuando hay que cumplir la fórmula de la estabilidad.
• Brazo de fuerza (K): forma un ángulo recto hasta el punto final del brazo retentivo del gancho.

Consideraciones generales para diseñar una PPR

• Los ejes de rotación se forman al unir los apoyos oclusales de las piezas remanentes; dependen de las brechas.
• Se debe evitar los incisivos y los terceros molares al elegir un eje de rotación y retenciones.
• La longitud del brazo de carga se mide desde el eje de rotación hasta el punto más extremo de la carga.
• Si hay buena retención en todos los dientes, se debe elegir primero un eje horizontal.
• En la prótesis para clase 4 se mide el brazo de carga por cada diente.
• Intentar que el conector mayor maxilar sea lo más simétrico posible.
• Los brazos de carga y de fuerza deben ser siempre perpendiculares a la línea de rotación.
• En clases 1 y 2 se tiende a extender las bases de resina lo más posible y a disminuir el número de piezas, disminuyendo así la presión transmitida a las crestas.

Elaboración de la PPR: pasos

1. Vaciado del modelo de trabajo.
2. Paralelización.
3. Alivio de las zonas retentivas.
4. Duplicado.
5. Endurecimiento del modelo refractario.
6. Modelado.
7. Colocación de los bebederos.
8. Formación del cilindro.
9. Calentamiento del cilindro.
10. Colado.
11. Chorreado.
12. Repasado y pulido.
13. Colocación de dientes artificiales y elaboración de las bases acrílicas.

Aliviado y bloqueo con cera

Aliviado: evitar que salgan burbujas al vaciar el modelo, dibujar el diseño de la futura prótesis y conseguir un espacio entre los tejidos y las piezas con la estructura metálica para no dañarlos.

• Bloqueo: eliminación de las áreas retentivas indeseables con cera.
• Bloqueo paralelo: entre la línea de máximo contorno y la encía.
• Bloqueo contorneado o en lecho: facilita la colocación de las preformas para los brazos de los ganchos.
• Bloqueo arbitrario: retenciones tisulares grandes por lingual o vestibular de los dientes remanentes, áreas que complicarían la duplicación y espacios grandes entre dientes. Este bloqueo no puede contactar con ninguna zona del diseño.
• Alivio: sirve para crear un espacio entre la estructura y el modelo. Se utiliza cera de 0,4 a 0,6 mm de espesor. Se coloca en zonas donde los conectores mayores entran en contacto con un tejido blando delicado, en áreas edéntulas para conseguir fijación para la base de la prótesis, en el conector mayor mandibular y en el recorrido de conectores menores para quedar lisos al pulirlos.
• Marcaje: solo se realiza en el modelo maxilar superior. Con un lápiz se marcan los límites anteroposteriores del conector mayor, aplicando un poco de agua para facilitarlo. El marcaje debe ser de 1-2 mm. El objetivo es crear una zona de sellado para evitar que penetren alimentos y evitar el movimiento del conector mayor, dando estabilidad a la prótesis.

Clasificación de los retenedores

Retenedores directos

Se colocan en los dientes pilares junto a las zonas edéntulas y producen la retención de la prótesis contrarrestando las fuerzas verticales. Ejemplos: Bonwill, en horquilla y en anillo.

Retenedores indirectos

Crean la retención en un sitio alejado de la base de la prótesis para contrarrestar el movimiento en sentido oclusal de las bases de extremo libre. Retienen la prótesis en circunstancias especiales. Ejemplos: topes oclusales, barra cingular, etc.

Retenedor de Ackers

Es recomendable cuando las retenciones están por distal respecto de la brecha.

• Ventajas: excelente soporte, retención y estabilidad.
• Inconvenientes: en caninos y premolares es antiestético.

Otros retenedores

• Retenedor en horquilla: se utiliza cuando la zona de retención está situada al lado de la brecha. Se utiliza en molares porque en las demás piezas es antiestético.
• Retén simple de brazo único: barra cingular localizada en la cara lingual.
• Retenedor en anillo: se utiliza para molares inclinados.
• De acción posterior: premolares y caninos del extremo libre.
• Bonwill: en edentación unilateral cuando hay que realizar la retención en la zona dentada opuesta al sector edéntulo. Se usa en bocas con poca incidencia de caries.
• Retenedor de pinza: solo tiene función estabilizadora para ferulizar dientes del sector anterior.
• Retenedores en T/Y: dependen de la forma del diente.
• Topes oclusales: elementos metálicos que se apoyan sobre la cara oclusal de los dientes y evitan que la prótesis se desplace cuando se aplican fuerzas sobre ella. En molares y premolares se colocan en la fosa mesial o distal.
• Barra cingular: se apoya en el cíngulo de las piezas anteriores; su función es oponerse a los desplazamientos. Se utiliza cuando las condiciones anatómicas lo permiten.
• Barra coronaria: se sitúa en el primer tercio oclusal de premolares y molares; se utiliza como elemento recíproco de algunos retenedores.

Partes de un retenedor

• Brazo retentivo: parte del retenedor que recorre la cara vestibular del diente pilar y se apoya sobre la línea media de contorno (LMC). Su grosor va disminuyendo hacia el extremo para que sea flexible. Sus funciones son retener y dar estabilidad a la prótesis.
• Brazo recíproco: se sitúa en la cara opuesta al brazo retentivo; es más uniforme y más grueso. Sus funciones son dar estabilidad, ser rígido y resistente y neutralizar las fuerzas provocadas por el brazo retentivo contra el diente.
• Apoyo oclusal: porción del retenedor que descansa sobre la superficie del diente y evita el desplazamiento. Sus funciones son mantener la posición respecto a la línea guía, estabilizar la prótesis y transmitir las fuerzas oclusales a través del eje longitudinal.
• Conector menor: une el retenedor al resto de las estructuras metálicas de la prótesis.
• Cuerpo: parte que une el brazo recíproco, el retenedor y el tope al conector menor. Si está situado por encima del ecuador de la cara proximal, sirve para dar estabilidad y debe ser rígido.