Comprendiendo la Placa Bacteriana y su Detección

¿Qué es la Placa Bacteriana?

La placa bacteriana puede observarse como un depósito blando y visible sobre las superficies dentales y el dorso de la lengua, de color blanco amarillento. Debido a su poder de adhesión a las superficies de las estructuras orales, es difícilmente removible de las mismas.

La placa se acumula con mayor rapidez en aquellas superficies de la cavidad oral que no son fácilmente autolimpiables durante los movimientos masticatorios, tales como fosas, fisuras y espacios interproximales.

Tipos de Placa Bacteriana

• Supragingival o coronal:
  • Se localiza por encima de la inserción de la encía.
  • Generalmente se evalúa a nivel del cuello clínico de la pieza dentaria.
• Subgingival:
  • Se asienta a nivel del surco gingival (formado por el repliegue de la encía al insertarse en el cuello dentario).

Reveladores de Placa Bacteriana

Objetivo de los Reveladores de Placa

• Evaluar la distribución de placa bacteriana en la boca del paciente y cuantificarla.
  • Índices de placa:
    • Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion.
    • Índice de Placa de Quigley y Hein.
    • Índice de Placa de Silness y Loe.
    • Índice de Placa de O’Leary (el más conocido).
• Realizar el control de la higiene bucodental del paciente.

Definición y Características de los Reveladores de Placa

Son preparados disponibles en diferentes presentaciones (generalmente en forma de líquido o en tabletas).

• Contienen colorantes.
• Se fijan sobre las superficies dentales en las que existe depósito de placa bacteriana.

Propiedades Deseables de los Reveladores de Placa Bacteriana

• Carecer de toxicidad.
• Tener un sabor agradable.
• Colorear o contrastar adecuadamente las zonas con biofilm, destacándolas del resto de las superficies orales.
• Ser fácilmente eliminables tras su uso mediante enjuague.
• La tinción puede ser monocromática (utilizando un solo colorante) o dicromática (utilizando dos colorantes que permiten diferenciar la placa nueva de la antigua).

Agentes Reveladores de Placa Más Utilizados

• Eritrosina
• Eosina
• Fucsina básica
• Verde brillante
• Diisocianato de fluoresceína
• Eritrosina + Verde de malaquita

Técnicas de Aplicación de los Reveladores de Placa

• Mediante la disolución o masticación de las tabletas.
• Mediante la aplicación de dos o tres gotas de la solución colorante en la punta de la lengua, que luego se distribuye.
• Mediante enjuague bucal con la solución reveladora.
• Mediante la aplicación con una torunda de algodón sujeta con pinzas de exploración, directamente sobre las superficies dentales.

Estrategias para el Control de la Placa Bacteriana

Clasificación General de los Métodos de Control

Control Mecánico

Dirigido a disminuir y/o eliminar todas las bacterias presentes en la placa, relacionadas con gingivitis o periodontitis. El control mecánico de la placa bacteriana se realiza principalmente mediante el cepillado de las superficies dentales y el uso de la seda dental para superficies interproximales.

Instrumentos para el Control Mecánico

• Cepillo dental: manual o eléctrico.
• Seda dental y cepillos interproximales.
• Instrumental complementario:
  • Irrigadores dentales.
  • Estimuladores gingivales.
  • Palillos dentales.

Recomendaciones Generales sobre el Cepillo Dental Idóneo

• Preferir cepillos de dureza media, salvo que exista una patología oral específica que indique otra cosa.
• No se aconsejan los cepillos duros, ya que se asocian a un mayor número de lesiones en encías y abrasión dental.
• Es aconsejable utilizar cepillos de cabezal pequeño para facilitar el acceso a todas las superficies dentarias, así como tener un tamaño y grosor adaptado a la edad del paciente.
• Se aconseja el uso de cepillos con filamentos artificiales (nylon) con punta redondeada.
• Es recomendable cambiar el cepillo frecuentemente (aproximadamente cada 3 meses o cuando las cerdas estén desgastadas).

Técnicas de Cepillado (Mención)

• Técnicas horizontales:
  • Técnica horizontal.
  • Técnica de Starkey.
• Técnicas vibratorias:
  • Técnica de Charters.
  • Técnica de Charters modificada.
  • Técnica de Bass.
  • Técnica de Stillmann.
• Técnicas verticales (de barrido):
  • Técnica de barrido (o rotacional).
  • Técnica de Bass modificada.
  • Técnica de Stillmann modificada.

Seda Dental

Se encuentra indicada fundamentalmente para la remoción de placa bacteriana y restos alimentarios de las superficies dentales interproximales. Es una técnica complementaria al cepillado.

Técnica de Carrete para el Uso de la Seda Dental

1. Se enrollan 40-50 cm de seda alrededor de los dos dedos medios de ambas manos (dedos corazón), dejando entre ambas manos una sección de aproximadamente 5 cm que se va a tensar sujetando los extremos con los dedos pulgar e índice para así formar una zona central de unos 2,5 cm.
2. En la arcada superior, el hilo tensado se guía apoyando los pulgares en sus extremos para facilitar el paso por el espacio interproximal.
3. En la arcada inferior, los dos dedos índices deben presionar los extremos del tramo para guiar su paso por los espacios interproximales.
4. La sección central tensada se desliza por el espacio interproximal situado entre dos dientes de forma suave.
5. Al llegar al punto de contacto, para facilitar rebasarlo de forma progresiva, se hace deslizar la seda con movimientos alternativos vestíbulo-palatinos o vestíbulo-linguales.
6. Una vez sobrepasado el punto de contacto, se desliza el hilo por la superficie lateral de uno de los dos dientes hacia abajo, descendiendo 1 o 2 mm en la papila dental (sin lesionarla) para eliminar la placa situada por debajo del borde de la encía y posteriormente se realiza lo mismo sobre la superficie lateral del otro diente, adaptando la seda en forma de ‘C’.
7. Hay que tener en cuenta que cuando la seda se va ensuciando durante esta operación es preciso sustituirla por otra sección aún no usada; para ello, se desenrolla el cabo sujeto por una mano y se hace avanzar el hilo sobre la otra.

Control Químico

Dirigido a disminuir la carga bacteriana, actuando de forma más selectiva sobre aquellas cepas que se consideran más directamente relacionadas con las caries y la enfermedad periodontal. El control químico sería un tratamiento complementario indicado en determinados pacientes con alto riesgo de caries o enfermedad periodontal.

Mecanismo de Acción de los Métodos Químicos

Los métodos químicos para control de la placa tienen una doble acción, cuantitativa y cualitativa, que se relacionan fundamentalmente con el principio activo que contengan:

• Modificando la película adquirida y evitando la adherencia bacteriana a la superficie dentaria.
• Deteniendo o retrasando las proliferaciones bacterianas.
• Removiendo de la superficie dental la placa bacteriana ya adherida (aunque su principal acción no es esta, que es más propia de métodos mecánicos).
• Actuando selectivamente sobre las cepas potencialmente patógenas, alterando sus mecanismos de patogenicidad.

Requisitos de los Agentes Quimioterapéuticos

Los agentes quimioterapéuticos deben cumplir con:

• Requisitos generales de seguridad:
  • Ausencia de efectos secundarios significativos.
  • Ausencia de desarrollo de sensibilidad alérgica frente al producto.
• Eficacia:
  • Control de la placa bacteriana, prevención de caries y de enfermedad periodontal.
• Estabilidad: Mantener sus propiedades durante el almacenamiento y uso.

Agentes Quimioterapéuticos Más Eficaces (Según ADA y FDI)

Los agentes quimioterapéuticos más eficaces según la ADA (Asociación Dental Americana) y la FDI (Federación Dental Internacional) incluyen:

• Fluoruro de estaño.
• Compuestos fenólicos y compuestos de amonio cuaternario.
• Las biguanidas (ej. clorhexidina).
• La sanguinarina.

Sustantividad de los Antisépticos Orales

Definición de Sustantividad: Propiedad de un agente de adherirse a las superficies orales (dientes y mucosas) y liberarse gradualmente de forma activa, prolongando su efecto terapéutico.

Clasificación de los Antisépticos Orales según su Sustantividad

• De primera generación:
  • Baja sustantividad.
  • Incluyen: antibióticos (no para uso generalizado en control de placa), compuestos de amonio cuaternario, compuestos fenólicos, agentes oxidantes y algunos fluoruros (en su acción antiséptica).
• De segunda generación:
  • Son los más usados por su alta sustantividad.
  • Incluyen: biguanidas (clorhexidina y alexidina), aminas fluoradas y el triclosán.
• De tercera generación:
  • Agentes antiadhesivos (impiden la adhesión bacteriana).
  • Incluyen: aminoalcoholes (actualmente en estudio y desarrollo).

Clorhexidina: Un Agente Clave

• Fármaco del grupo de las biguanidas.
• Es un antiséptico de segunda generación y amplio espectro.
• Posee una alta sustantividad (aproximadamente 12 horas en el medio oral).
• Actúa frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas, hongos y levaduras.
• Es bactericida a altas concentraciones y bacteriostático a menor concentración.
• Demostrada eficacia en el control de la placa bacteriana y la gingivitis.
• Su forma de aplicación más efectiva es como colutorio.
• Mecanismos de acción:
  • Interfiere en el metabolismo bacteriano.
  • Aumenta la permeabilidad de la pared bacteriana, llevando a la lisis celular.
  • Reduce la formación de la película adquirida.
• Efectos secundarios:
  • Tinciones dentarias (coloración marrón).
  • Alteración temporal del gusto.
  • Aumento de depósitos de cálculo supragingival (en algunos casos).
• Indicaciones de uso:
  • Control de la placa bacteriana en situaciones específicas (ej. post-cirugía).
  • Recomendación de uso para pacientes con baja destreza motriz que no realizan bien las técnicas de cepillado.
  • En intervenciones quirúrgicas orales, antes y después del acto operatorio.
  • Pacientes con patologías sistémicas que alteren mecanismos defensivos e inmunitarios y tengan mayor susceptibilidad de desarrollar patologías orales.
  • Pacientes con alto riesgo de caries (bajo supervisión profesional).

Principales Métodos Químicos de Control de Placa (Agentes)

• Clorhexidina
• Hexetidina
• Derivados del amonio cuaternario (ej. cloruro de cetilpiridinio)
• Compuestos fenólicos y aceites esenciales (ej. Listerine, triclosán)
• Fluoruros (con acción antimicrobiana además de anticaries)
• Antibióticos (uso muy restringido y específico, no indicados para el control rutinario de la placa bacteriana)
• Extractos de plantas (ej. sanguinarina)

Tipos de Fluoruros Utilizados

• Fluoruro de estaño (el más utilizado por su doble acción anticaries y antiplaca)
• Fluoruro de sodio
• Fluoruro de fosfato acidulado
• Aminofluoruros (fluoruros de amina)

Componentes y Tipos de Productos para la Higiene Oral

Componentes de las Pastas y Geles Dentales y sus Funciones

• Abrasivos: Remoción de depósitos acumulados y manchas extrínsecas de la superficie dental.
• Humectantes: Impedir la pérdida de agua del producto y el endurecimiento del mismo cuando se encuentra expuesto al aire.
• Agua: Solvente y vehículo.
• Agentes estabilizantes (ligantes o espesantes): Evitar la separación de las fases líquida y sólida del producto, ligándolas y dando al mismo tiempo una consistencia viscosa.
• Detergentes (tensioactivos): Disminuir la tensión superficial de la placa bacteriana, facilitar su penetración y desorganización. Además, actúan como espumantes para facilitar la dispersión de los agentes activos presentes en el producto.
• Edulcorantes, saborizantes y colorantes: Hacen que el producto tenga un sabor y un color agradable, mejorando la aceptabilidad.
• Agentes preservadores del producto: Impiden que bacterias y hongos actúen sobre los componentes humectantes y estabilizantes, contaminando el producto.
• Agentes terapéuticos:
  • Antisépticos para el control de la placa bacteriana y la enfermedad periodontal.
  • Sustancias destinadas a prevenir la caries y tratar la caries incipiente (ej. flúor).
  • Sustancias anticálculo (antitartro).
  • Sustancias desensibilizantes.
  • Sustancias blanqueadoras.
  • Sustancias antiinflamatorias.

Diferencias Clave entre Productos

Gel vs. Pasta Dental

• Varían en la textura del producto y, a veces, en los agentes activos terapéuticos que incorporan.
• Los geles suelen ser más translúcidos y, en algunos casos, pueden tener menor cantidad o diferente tipo de abrasivos que las pastas dentífricas. Algunos geles terapéuticos no incorporan agentes abrasivos y no forman espuma al realizar el cepillado sobre la superficie dental.

Enjuague vs. Colutorio vs. Elixir

• Los enjuagues no suelen llevar alcohol o en muy baja proporción.
• Los colutorios pueden presentarse como solución acuosa o alcohólica, con una proporción de alcohol que generalmente no supera el 20%.
• Los elixires son soluciones hidroalcohólicas con una proporción de alcohol que puede ser superior al 50% (aunque este término es menos común en productos dentales modernos y más asociado a preparaciones farmacéuticas).
• Los colutorios, en general, pueden diferenciarse de los enjuagues bucales por su mayor viscosidad o concentración de principios activos, destinados a un efecto más terapéutico.

Colutorios/Enjuagues vs. Pastas/Geles

• Los colutorios, enjuagues y elixires poseen, en general, muchos de los mismos componentes y principios activos que las pastas dentífricas (como antisépticos, flúor, etc.), pero usualmente en concentraciones menores y carecen de agentes abrasivos. Tienen indicaciones similares en cuanto a la acción de sus principios activos, pero actúan por contacto y enjuague, no por acción mecánica de cepillado.

La Limpieza Dental Profesional: Fases y Procedimiento

(Duración aproximada entre 45 y 60 minutos)

1. Se aplican reveladores de placa para poder visualizar aquellas zonas donde existe mayor acúmulo de biofilm, tanto para el profesional como para educar al paciente.
2. Se elimina el cálculo supragingival (sarro visible) de la superficie dentaria mediante un aparato de ultrasonidos, al que se le acoplan diferentes puntas y funciona por combinación de vibración y agua a presión. En caso de sensibilidad o zonas específicas, se realiza el detartraje (eliminación de cálculo) mediante instrumentos manuales (curetas, como las de Gracey, y hoces).
3. Se procede a eliminar las manchas extrínsecas del esmalte mediante un pulido con pasta abrasiva profiláctica y un cepillo o copa de goma acoplado al instrumental rotatorio. Se debe tener precaución para que la pasta abrasiva no entre en contacto excesivo con la encía ni otros tejidos blandos orales.
4. Opcionalmente, se puede eliminar la placa bacteriana y algunas manchas con un sistema de aeropulido a presión a base de bicarbonato de sodio u otros polvos específicos.
5. Se realiza un pulido dental final con pasta de pulido de grano fino (puede ser fluorada o blanqueadora) utilizando un cepillo de profilaxis o copa de goma para alisar las superficies y dar brillo. Se pasa un hilo dental por los espacios interproximales para asegurar la limpieza completa.
6. Se termina con la aplicación de flúor profesional (generalmente en gel o barniz, en cubetas o aplicado directamente) y, si es necesario, un gel antiinflamatorio para encías (la aplicación de flúor puede variar, especialmente en niños según su riesgo de caries).