1. Introducción

La exploración nos sirve para confirmar la orientación diagnóstica que nos ha dado la anamnesis. Mientras que la anamnesis, en determinadas circunstancias, puede ser recortada, esto no se debe hacer con la exploración por el riesgo de ignorar otros diagnósticos que, probablemente, ni el enfermo sabe que tiene. La exploración puede realizarse siguiendo el siguiente esquema:

Consejos para realizar una correcta exploración clínica

• Siempre realizarla lo más completa posible.
• Poner siempre los cinco sentidos en marcha.
• Hace falta tiempo; la prisa y la superficialidad van en contra de los detalles.
• Para encontrar algo hay que buscar, y hacerlo con empeño.
• Cuantos más conocimientos tengamos, más fácil es percibir las enfermedades.
• El enfermo y el médico tienen que estar cómodos.
• Explicar siempre lo que se va a hacer e indicar cómo se tiene que preparar, la ropa que debe quitarse y cómo colocarse.
• Respetar el pudor del paciente:
  • Zonas genitales o pecho.
  • Puede no venir preparado física o psicológicamente.
  • Siempre realizarla acompañados de personal auxiliar.
• Realizar la exploración “sin prestar atención” o solo porque hay que hacerla es una pérdida de tiempo.
• La exploración es una forma de contacto físico con el paciente, por lo que hay que cuidar mucho la forma de hacer las cosas.
• Antes y después, siempre lavarse las manos, sobre todo si puede ser molesto.

2. Exploración completa

2.1. Estado general

2.1.1. Constitución general

Según se acerca el enfermo a la mesa o nosotros a la cama, valoramos:

• Si está nutrido o no.
• Talla y peso.
• Estado higiénico.
• Movimientos anómalos, coordinación y equilibrio.

Comenzamos a hablar con él:

• ¿Cómo se llama, dónde vive o cuántos años tiene?
• Si está orientado temporo-espacialmente o no (dónde está y qué día y mes es).
• Estado de ánimo, lenguaje, cultura, si colabora o no.
• Coloración que presenta: rosada, pálida, amarilla (ictérica) o cianótica.

2.1.2. Situación general

1. Situación neurológica (AVPU, pupilas).
2. Situación respiratoria (frecuencia cardiaca, ritmo, disnea, asimetría).
3. Situación CDV (coloración, sudoración, pulso, relleno capilar).
4. Valoración de constantes (si la situación del enfermo lo precisa):
   • Frecuencia cardiaca y respiratoria.
   • Tensión arterial, temperatura.
   • Otras: glucemia, PVC, diuresis.

2.2. Exploraciones específicas

2.2.1. Cabeza y cuello

• a) Cráneo-Cara: Inspeccionar y palpar el cráneo y cuero cabelludo; localizar senos frontales, maxilares, malares, articulación temporo-mandibular, parótida y glándulas submandibulares.
• b) Ojos: Inspeccionar párpados, conjuntiva, pupilas, campo visual (II par) y movimientos oculares (III, IV y VI par).
• c) Oídos: Valorar estructuras externas, zona posterior auricular y pruebas auditivas (VIII par).
• d) Nariz: Inspeccionar región nasal y coanas.
• e) Boca: Inspeccionar región bucal, labios, dientes, encías, lengua (movilidad XII par), mejillas, techo y fondo de boca. Valorar nervios Glosofaríngeo y Vago (IX y X pares).
• f) Nervios de la cara: Valorar Trigémino (V par) y Facial (VII par).
• g) Cuello: Inspeccionar, valorar línea media, glándula tiroidea, músculo esternocleidomastoideo, zona clavicular, zona posterior (apófisis espinosas), movilidad (XI par), tracción/compresión, vena yugular externa y arteria carótida.

2.2.2. Extremidad superior

• a) Hombro: Inspección y palpación (articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral, bolsa subacromial, corredera bicipital, escápula, clavícula y músculos). Valorar movilidad y estabilidad glenoidea.
• b) Codo: Inspección y palpación (olécranon, epicóndilo, epitróclea, cabeza del radio, bíceps, tríceps). Valorar movilidad y pruebas de varo/valgo.
• c) Mano: Inspección y palpación (estiloides, huesos del carpo, articulaciones, tendones). Valorar movilidad y pruebas de tendones flexores.
• d) Neurológico: Reflejos bicipital (C5-C6) y tricipital (C7-C8), sensibilidad superficial, dolorosa y propioceptiva.
• e) Vascular: Pulso radial.

2.2.3. Tórax

• a) Inspección: Aspecto del tórax, lesiones superficiales y movimientos respiratorios (SIM DISTres: Simetría, Disnea, Irregularidad, Taquipnea).
• b) Palpación: Compresión costal, expansión torácica y vibración sonora.
• c) Percusión: Técnica de la doble L opuesta.
• d) Auscultación pulmonar: Identificar ruidos normales (murmullo vesicular, traqueal) y patológicos (sibilancias, roncus, estridor, crepitantes, roce pleural).
• e) Auscultación cardiaca: Focos aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mitral.

2.2.4. Mama

• a) Inspección: Buscar lesiones, signos inflamatorios, simetría y contorno.
• b) Palpación: En decúbito, sentido horario, incluyendo cola axilar y expresión de pezones.

2.2.5. Axila

• a) Inspección: Con brazos elevados.
• b) Palpación: En dos posiciones (brazo pegado y en 90°), explorando el vértice axilar.

2.2.6. Abdomen

• a) Inspección: Aspecto, cicatrices, bultos, ombligo.
• b) Auscultación: Cuatro cuadrantes (mínimo 20 seg).
• c) Palpación: Superficial, profunda e interna. Definir defensa, peritonismo o masas.
• d) Percusión: Vísceras y delimitación de masas o ascitis.
• e) Región inguinal: Descartar hernias, palpar ganglios y arterias femorales.

2.2.7. Extremidad inferior

• a) Cadera: Inspección, palpación de bolsas y movilidad. Pruebas: Lasegué.
• b) Rodilla: Inspección, palpación (rótula, interlínea, hueco poplíteo), movilidad y pruebas de ligamentos/meniscos.
• c) Tobillo-Pie: Inspección, palpación, movilidad y pruebas de valgo/varo.
• d) Neurológico: Reflejos rotuliano (L2-L4), aquíleo (S1), plantar (L5-S1), sensibilidad.
• e) Vascular: Pulso tibial posterior y edema.

2.2.8. Columna

• a) Inspección: Alineación y asimetrías.
• b) Palpación: Apófisis espinosas, musculatura paravertebral, fosas lumbares y articulaciones sacroilíacas.
• e) Neurológico: Rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski.

2.2.9. Recto

• a) Inspección: Lesiones superficiales y esfínter.
• b) Palpación: Región perianal, esfínter, mucosa rectal y próstata.

2.2.10. Genitales femeninos

• a) Inspección: Desarrollo, vestíbulo y mucosas.
• b) Palpación: Especuloscopia y palpación bimanual (útero y anexos).

2.2.11. Genitales masculinos

• a) Inspección: Vello, pene, glande, escroto y testículos.
• b) Palpación: Testículos, epidídimos y cordones espermáticos.

2.2.12. Lesiones piel

Registrar cicatrices, tatuajes, lesiones primarias/secundarias y cambios en uñas.

2.2.13. Examen neurológico complementario

• Conciencia: Orientación, memoria y atención.
• Coordinación: Movimientos rápidos, sinergia, temblor y marcha.

3. Exploración rápida en urgencias

Se prioriza la situación neurológica, respiratoria, cardiovascular y constantes vitales, realizando una inspección dirigida de cabeza, cuello, tórax, abdomen y extremidades según la patología evidente.

4. Exploración estándar (corta)

Indicada para enfermos con patología clara donde se realiza una exploración exhaustiva del sistema afectado y una revisión abreviada del resto de aparatos, siguiendo los mismos principios de inspección, palpación, percusión y auscultación adaptados al tiempo disponible.