Aplicadores en Braquiterapia
Se describen a continuación los principales tipos de aplicadores utilizados en braquiterapia:
Horquillas Vectoras
Estas agujas son huecas y rígidas, con una longitud entre 3-5 cm. Durante el tratamiento, deberán quedar paralelas, lo cual se comprueba mediante escopia. Una vez bien colocadas, se presionan con unas pinzas sobre el puente que las une y se introducen los hilos radiactivos, que irán sujetos con puntos de sutura en la piel. Se utilizan para tumores de lengua, cara interna de la mejilla, etc.
Agujas Hipodérmicas
En un sistema de carga inmediata, se realiza con agujas como las que se emplean para inyectar medicamentos. Están biseladas a ambos lados. Para su aplicación, se emplean placas de plástico (plantillas o templates) que tienen una separación determinada previamente; estas placas se colocan en los extremos de las agujas. Posteriormente, se introducen los hilos radiactivos dentro de las agujas, empujándolas mediante hilos metálicos que llegan al lugar deseado. Al final, se sellan los extremos de las agujas mediante bolas de plomo que se aplastarán con unas pinzas.
Se utiliza en tumores localizados en párpados, piel, labios, pene, nariz, todas ellas cercanas a la superficie. Es una técnica LDR (Low Dose Rate).
Hilos y Tubos Plásticos
Tienen un diámetro de 1,6 mm. Se colocan los hilos en la disposición que se considere oportuna para cubrir todo el tumor. Se introducen los hilos radiactivos, que suelen tener un diámetro de 0,8 mm, mediante control radiológico. La ventaja que tienen es que pueden usarse en forma rectilínea o formando bucles. Sus indicaciones de tratamiento son grandes masas tumorales. Es una técnica de LDR y HDR (High Dose Rate).
Agujas Vectoras
La guía externa es rígida y metálica, lo que asegura el paralelismo de las fuentes radiactivas durante todo el tratamiento.
Plantillas (Templates)
Es un rectángulo plástico o metálico que contiene agujeros separados en intervalos predefinidos, generalmente 5 mm. El sistema de la plantilla responde a dos propósitos: en primer lugar, fijar el plano de la proyección de imagen al marco de referencia del catéter y de la posición de las semillas; y en segundo lugar, dirigir los catéteres en el volumen tumoral. Encontramos diferentes modelos de plantillas, siendo las más destacadas las plantillas transperineales, transrectales, mamarias y de lengua.
Técnicas Utilizadas en Cáncer Ginecológico
Se van a combinar la braquiterapia endocavitaria y la braquiterapia intersticial. De acuerdo con la respuesta del tumor después de la primera irradiación, la braquiterapia puede realizarse en una o varias sesiones. La combinación de estos dos tipos de braquiterapia se llama técnica sándwich, que permite dar una dosis alta al tumor con preservación de tejidos sanos. Dentro de la braquiterapia intersticial, encontramos las distintas técnicas de implantación de fuentes:
Técnica de Horquillas Vectoras
Esta técnica permite la implantación de fuentes en forma de horquilla compuestas por cables de 0,5 mm de Ir. Están disponibles en diferentes longitudes.
La técnica de implantación depende de la localización y extensión del tumor. Por lo general, esta técnica se utiliza con la implantación transvaginal. Para los tumores de cuello uterino que se extienden a la pared vaginal anterior o para el cáncer vaginal primario con una extensión anterior de la vagina, se introduce una sonda de Foley como guía para la implantación de las horquillas. Para extensión de la pared vaginal posterior, con un dedo introducido en el recto, se chequea la relación entre el tumor y la posición de los implantes. En estos casos, los implantes son paralelos al eje de la vagina.
Técnica de Tubos de Plástico
Fácilmente maleables, se adaptan mejor a los tumores grandes, pero la aplicación suele ser más difícil.
Dos técnicas están disponibles:
- Bucles: Las guías deben ser colocadas a través de vía vaginal para lograr un bucle.
- Tubos ciegos de plástico: Los implantes pasan a través del perineo, lo que es técnicamente más fácil. Además, representa una mejora en la distribución de dosis a los parametrios. Por estas razones, este método, en general, es el preferido. En ambas técnicas, los tubos de plástico estarán paralelos a la cavidad vaginal. A fin de asegurar la fijación, se utilizan diferentes dispositivos como son: los tubos preperforados, placas de plástico y botones metálicos. Estos sistemas suelen estar suturados a la piel del periné.
Técnica de Agujas de Plástico
Las agujas de plástico están construidas (al igual que las agujas guía) como agujas huecas compuestas de material plástico rígido. Están disponibles con un diámetro exterior de 1,6 mm a 2 mm y una longitud variable de 20-24 cm, y las vamos a encontrar bien con un extremo afilado o extremo en forma de bisel. Se insertan con obturador de acero inoxidable que puede ser eliminado después de la colocación. El obturador de acero es visible bajo fluoroscopia y bajo ecografía. Después de la eliminación del obturador, las agujas también pueden ser visibles en la TC y la RM sin causar artefactos (interferencias). Las agujas de plástico pueden, en principio, ser utilizadas para todo tipo de braquiterapia ginecológica intersticial descrita para agujas de acero inoxidable guía, en la vagina, en los tejidos paravaginal y parametrial en forma de una técnica de manos libres o en combinación con plantillas intravaginal y perineal.
La desventaja de estas guías de plástico, en comparación con las agujas de acero, es que con más facilidad tienden a doblarse ligeramente en tejidos muy rígidos.
Técnica con Agujas Guía y Plantilla Intravaginal
Estas agujas son rígidas y metálicas. La plantilla está realizada en plexiglás con dos filas de tres canales paralelamente dispuestos en forma de cuadrados. Todos los canales están paralelos y separados por una distancia de 10-12 mm. La profundidad de los canales dentro de la plantilla está diseñada con el fin de tener la isodosis de referencia de acuerdo con las normas del sistema de París en el plano de la superficie de la plantilla. La implantación es estándar y consta de seis agujas metálicas paralelas cargadas con cable de Ir-192. El extremo de las agujas es biselado y ciego para evitar el sangrado. Cuando sea necesario, este implante intravaginal se puede combinar con un implante transperineal. También se pueden fabricar plantillas intravaginales de plástico individuales de diferentes diámetros, utilizados (los agujeros) para llevar canales paralelos al eje de la vagina en una geometría fija, por ejemplo, con triángulos y cuadrados. Pueden ser utilizados para la implantación de agujas metálicas guiadas de plástico en tumores recurrentes, preferentemente al principio de la vagina. La colocación de la aguja puede ser guiada por ecografía. También puede ser utilizada para la implantación paravaginal y luego se fija a una plantilla perineal.
Técnica con Agujas Guía y Plantilla Perineal Syed-Neblett
Se compone de dos placas superpuestas de plástico unidas por tornillos. Los agujeros pretaladrados están diseñados en un patrón concéntrico en forma de mariposa. Las agujas se fijan a la plantilla apretando los tornillos de plástico entre las dos placas. El agujero central de la plantilla permite la colocación de un cilindro vaginal de plástico, con una abertura central, que posibilita la inserción de una sonda uterina convencional.
El procedimiento de implante se realiza bajo anestesia general o epidural. El catéter uterino se inserta después de la dilatación cervical. A continuación, después de haber sido insertados los marcadores en la parte anterior y posterior del cuello del útero, la aguja inicial se inserta en uno de los labios del cuello uterino con una profundidad de 2 ó 3 cm más allá del orificio cervical. Esta primera aguja es muy importante, ya que regulará el fondo de todas las agujas que secundariamente se inserten a través de la plantilla. La sonda uterina se inserta a través del cilindro vaginal, que se fija el uno al otro apretando los tornillos. La plantilla se fijará al cilindro vaginal. Las agujas se insertan a una profundidad indicada por la aguja guía inicial. En general, de 20 a 30 agujas se insertan transperinealmente a través de los orificios de la plantilla. Se retira la aguja inicial, y las agujas restantes se mantienen en la misma posición apretando los tornillos. La fijación de la plantilla se consigue mediante suturas perineales. Al final del procedimiento, se coloca una gasa entre la piel y la plantilla.
Estas plantillas han permitido el desarrollo de los implantes intersticiales. Sin embargo, surgieron algunos problemas en la experiencia clínica: la colocación de las agujas representa uno de los límites en el uso de tales técnicas; a pesar del diseño de las plantillas, el paralelismo de las agujas no es sistemáticamente respetado; las pautas de las agujas pueden converger o divergir en los tejidos de la pelvis.
Colocación de Agujas por Técnica Invasiva
Di Saia y colaboradores desarrollaron una técnica de laparotomía abierta. La colocación de la aguja es guiada por visualización directa tras cirugía abdominal. Las agujas pueden ser modificadas para obtener no solo un buen paralelismo, sino también una profundidad adecuada en la cavidad intraperitoneal a través de la superficie peritoneal. En casos severos, el tumor es visto desde arriba y las agujas se insertan hasta que van a aparecer en la parte superior de la medida tumoral.